Echokardiographie - Befundbeispiele:

Herzklappen- Undichtigkeit (Insuffizienz) und Herzklappen- Verengung (Stenose) am Beispiel von Mitralklappe und Aortenklappe

Mitralklappenprolaps:
Vorfall der Mitralklappensegel mit mittelgradiger Undichtigkeit der Mitralklappe, Stand 2002

Mitralklappenprolaps (I):
Eine Verlaufs - Studie über 12 Jahre
Ausgangsbefund mit Mitralklappeninsuffizienz (Undichtigkeit) und Rhythmusstörungen bei 41-jähriger Patientin

Der Vorfall der Mitralklappe durch eine unzureichende Fixierung oder einen sehr weichen und dehnbaren Halteapparat der Mitralklappe ist relativ häufig. In der Regel werden keine Beschwerden bemerkt. Es kann aber im Laufe der Zeit zu einer Aufdehnung der Vorkammer und zur Undichtigkeit der Klappe kommen, mit der Folge von Rhythmusstörungen, insbesondere von Vorhofflimmern.

Es kann lebenswichtig sein, diese Entwicklung zu erkennen: Ein Gegensteuern und Erhalt eines stabilen Herzrhythmus kann Schlaganfälle verhüten und die Herzleistung normal erhalten. Die Notwendigkeit operativen Vorgehens kann so zeitlich verschoben werden.

Im Verlauf kann es aber dennoch zum Fortschreiten der Erkrankung und zu einem Abfall der Herzleistung und entsprechenden Beschwerden kommen. Dies ist im nächsten Abschnitt beschrieben.

Mitralklappenprolaps und Mitralklappenrekonstruktion:
Hochgradige Undichtigkeit der Mitralklappe in 2014 -
im direkten Vergleich hierzu:
die reparierte (rekonstruierte) Mitralklappe mit
vollständigem Erhalt der Klappenstrukturen (Klappensegel, Halteapparat, Muskelapparat)

Mitralklappenprolaps (II):
Verlaufsbefund nach 12 Jahren mit hochgradiger Undichtigkeit der Mitralklappe und direkter Vergleich zu dem Befund nach operativer Rekonstruktion bei jetzt 53-jähriger Patientin

Der nebenstehende Film weist die hochgradige Undichtigkeit der Mitralklappe nach. Die junge Patientin klagte hierbei über zunehmende Luftnot. Schon kurz Treppen fielen ihr schwer. Vereinzelt traten Herzrhythmusstörungen, Herzrasen auf. Die medikamentöse Therapie war bereits optimal eingestellt. Ein operatives Vorgehen war erforderlich, um Folgeschäden an weiteren Klappen, eine Überdehnung der Klappenringe, Muskelschädigungen sowie Schlaganfälle zu verhüten.

Die Mitralklappe ist ideal für eine Rekonstruktion geeignet. Voraussetzung ist allerdings hier wie auch an den anderen Klappen, dass die Strukturen nicht verkalkt sind. Hierbei wird die Klappe nicht herausgeschnitten und komplett durch ein biologisches oder mechanisches Ventil ersetzt, sondern die vorhandenen Klappenstrukturen werden erhalten und in der Funktion so verbessert, dass ein normales Leben möglich ist.

In dem vorliegenden Filmmaterial können Sie direkt vergleichen, wie der Zustand vor und nach der Operation war. Es wurde der ausgeweitete Klappenring mit einem künstlichen Ring gerafft und stabilisiert, die zu langen Haltefäden der Klappe wurden mit Kunstfäden vernäht und so stabilisiert, gekürzt, ein abgerissener und verkalkter Haltefaden wurde ersetzt. Außerdem wurde das Herzohr unterbunden: Hierdurch wird Schlaganfälle vorgebeugt, wenn es doch einmal zu Vorhofflimmern kommen sollte.

Der Erhalt der körpereigenen Mitralklappe hat viele Vorteile. Er ist insbesondere deshalb besonders wichtig, weil der Halteapparat der Klappe wesentlich zur Funktion der linken Hauptkammer beiträgt. Ein komplettes Herausschneiden der "Papillarmuskeln" verschlechtert die Funktion der linken Hauptkammer oft wesentlich. Auch eine Blutverdünnung ist in der Regel nicht erforderlich.

Doppelklappenersatz der Mitralklappe und Trikuspidalklappe
Ersatz von Mitralklappe und Trikuspidalklappe durch mechanische (künstliche) Prothesen (Saint Jude Medical), Muskelresektion im Bereich des Ausflusstraktes der linken Hauptkammer wegen Verlegung und Bildung eines Druckgradienten bereits 4 Jahre vor der Operation.

Undichtigkeit von Mitral- und Trikuspidalklappe bei Kammerscheidewand- Verdickung:
Ersatz von Mitralklappe und Trikuspidalklappe, subaortale Muskelresektion

Wegen hochgradiger Undichtigkeiten der Mitralklappe (zwischen linker Vorkammer und linker Hauptkammer) sowie in der Folge auch der Trikuspidalklappe (zwischen rechter Vorkammer und rechter Hauptkammer) wurden beide Klappen durch mechanische Prothesen ersetzt. Gleichzeitig wurde ein Muskelwulst heraus geschnitten, der als Teil der Kammerscheidewand den Ausflusstrakt aus der linken Kammer verlegt hatte.

Diese Operation wird in der Kombination sehr selten durchgeführt, der nebenstehende Film zeigt eine Rarität: Der Ersatz der Mitralklappe ist bereits sehr zeitintensiv, durch den gleichzeitigen Ersatz der Trikuspidalklappe und die Muskelresektion wird die Operationsdauer weiter verlängert. Die Operation verlief bei der dargestellten Patientin problemlos, sie war wieder im Alltag weitgehend normal belastbar und konnte wieder arbeiten.

Wichtig nach dem mechanischen Ersatz der Trikuspidalklappe ist eine sehr effektive und zuverlässige Blutverdünnung, um ein Verkleben der Klappen zu vermeiden: Die Flussgeschwindigkeiten über die Trikuspidalklappe des rechten Herzens sind gering, deshalb können sich hier leichter Thromben anlagern als im Bereich der Mitralklappe. Diese Patientin führt eine INR-Selbstbestimmung durch, die Werte sind hierdurch optimal kontrolliert.

Aortenklappenverkalkung und hochgradige Aortenklappenstenose
Die Muskulatur der linken Hauptkammer ist auf die doppelte Stärkte verdickt, allerdings noch schwungvoll beweglich. Die Auswurffunktion ist normal erhalten. Hier ist noch keine relevante Muskelschädigung eingetreten.

Der 50-jährige Patient ist voll belastbar und hat keine Beschwerden. Er treibt viel Sport. Bis zur geplanten Operation sollten körperliche Belsatungen vermieden werden..

Aortenklappenstenose (I):
Hochgradige Verengung der Aortenklappe mit ausgeprägter Wandverdickung und noch weitgehend normaler Funktion der Muskulatur der linken Hauptkammer
(= kompensierte Aortenstenose)

Der nebenstehend abrufbare Film weist eine Verdickung aller Herzwände nach, dies als Folge einer übermäßigen Druckbelastung: Die Engstellung der Aortenklappe infolge Verkalkung des Ventils sowie hochgradig verminderter Öffnungsbewegung führt Verdickung der Herzwände, in diesem Stadium ist die Auswurfleistung noch normal. Da allerdings oft das Wachstum der kleinen Gefäße nicht mithalten kann mit der Verdickung der Muskulatur, kommt es zu einem relativen Versorgungs-Defizit. Die Strecken, die der Sauerstoff zur Versorgung des Herzmuskels diffundieren muss, werden länger. Der Druck in der Hauptkammer steigt an. All diese Faktoren führen dazu, dass der Herzmuskel empfindlicher für eine weitere Versorgungsverschlechterung wird: In der Folge können bei Belastung und Elektrolytschwankungen Rhythmusstörungen auftreten.

In der Herzdiagnostik sollte eine beginnende Überforderung (Dekompensation) der Herzmuskulatur in einem ganz frühen Stadium erkannt werden, um sofort reagieren zu können und den Überlastungs-Zustand zu beenden. Hierfür bildet die Echokardiographie die zentrale Untersuchung. Im Herzecho kann das Ausmaß der Wandverdickung und einer Wandbewegungsstörung sowie einer Herzerweiterung nachgewiesen werden.

Die Messung der Strömungsgeschwindigkeit über den Ausflussbereich aus der linken Kammer erlaubt die Abschätzung des Ausmaßes der Behinderung des Blutflusses durch die Verengung infolge Wandverdickung. Dies ist wesentlich für die weitere Steuerung der Therapie, insbesondere für die Bestimmung des optimalen Zeitpunktes für den Ersatz der Aortenklappe.

Der klassische klinische Fall bei hochgradiger Aortenstenose ist der, dass ein Leistungssportler ("Fußballer") auf dem Fußballplatz ohne vorangehende Symptomatik tot umfällt. Ursache sind hierbei in der Regel bösartige Rhythmusstörungen, die aus voller Leistungsfähigkeit herauf plötzlich auftreten.

Hochgradige Verkalkung und Verengung der Aortenklappe: Hier ist schon eine Muskelschädigung eingetreten.

Die Patientin leidet unter ausgeprägter Luftnot, Wassereinlagerung. Eine sofortige OP ist erforderlich.

Aortenklappenstenose (II):
Hochgradige Verengung der Aortenklappe mit bereits mittel- bis hochgradiger Schädigung der Muskulatur der linken Hauptkammer
(= Dekompensierte Aortenstenose)

Der nebenstehend abrufbare Film weist eine Verdickung aller Herzwände nach, dies als Folge einer übermäßigen Druckbelastung: Die Engstellung der Aortenklappe infolge Verkalkung des Ventils sowie hochgradig verminderter Öffnungsbewegung führt zunächst lediglich zur Verdickung der Hernwände bei normal erhaltener Auswurfleistung. Eine Dekompensation und beginnende Überforderung der Kammermuskulatur macht sich bemerkbar in durch eine Erweiterung der Herzhöhlen, insbesondere der linken Hauptkammer und Vorkammer, sowie eine im Verlauf verminderte Wandbewegung und abfallende Auswurfleistung.

In der Herzdiagnostik sollte eine beginnende Überforderung (Dekompensation) der Herzmuskulatur in einem ganz frühen Stadium erkannt werden, um sofort reagieren zu können und den Überlastungs-Zustand zu beenden. Hierfür bildet die Echokardiographie die zentrale Untersuchung. Im Herzecho kann das Ausmaß der Wandverdickung und einer Wandbewegungsstörung sowie einer Herzerweiterung nachgewiesen werden.

Die Messung der Strömungsgeschwindigkeit über den Ausflussbereich aus der linken Kammer erlaubt die Abschätzung des Ausmaßes der Behinderung des Blutflusses durch die Verengung infolge Wandverdickung. Dies ist wesentlich für die weitere Steuerung der Therapie, insbesdonere für die Bestimmung des optimalen Zeitpunktes für den Ersatz der Aortenklappe.